整形外科医　鍼灸師　あまし師　柔道整復師　業界動向

日本郵船保険組合への通達

日本郵船保険組合への通達の原文はこちら

柔整師の広場へようこそ
ttp://www8.plala.or.jp/shoichi/index.html

トップページ　→　瓦版　→　柔道整復施術療養費にかかる取扱いについて

日本郵船健保　柔道整復療養費不払いの件３

鍼灸柔整新聞より

日本郵船健康保険組合
柔整療養費の支給について
厚生労働省保険局医療課長が通知発出

日本郵船健康保険組合が柔道整復療養費を「やむを得ないと認める特別な
事情がないため」という理由で一律不支給としていた問題について、
本誌では同健保組合の主張を取り上げ、その不当性と法令解釈の問題点を
指摘してきた。また、柔整業界では同健保組合との直接交渉や行政に指導を
依頼するなどして問題解決に取り組んできた。同問題のその後を報告する。

全国柔整鍼灸協同組合（全柔協）が日本郵船健康保険組合に対して、
「法の支給要件に基づかない不支給決定を行わず、正当な運用をすること」を
求めて申し立てていた民事調停が10月15日、東京都墨田区の東京簡易
裁判所で開かれた。この調停の席で、厚生労働省保険局医療課長から
同健保組合に対して「柔道整復施術療養費にかかる取り扱いについて」
と題した通知が発出されていたことが明らかになった。
この通知を受けて同健保組合は、「やむを得ないと認める特別な事情がないため」
という理由で柔整療養費を一律不支給としていた取り扱いを改めた。
日本郵船健保組合による柔整療養費「門前払い」が改められたことは、
これまでの柔整業界の取り組みの結果だと考えられる。

日本の公共事業費は欧米の 3 倍、社会保障費は半分

日本には、本当に医療にかける財源がないのでしょうか ??

日本の医療費について　概略
http://www.gaihoren.jp/gaihoren/public/medicalcost/html/index.html

柔整国保審査会が審査体制強化

鍼灸柔整新聞　第857号より

「柔整国保審査会が審査体制強化」
情報システム構築し請求傾向把握
保険者が多部位、長期施術などの情報提供

東京都国民健康保険団体連合会に設置されている柔道整復療養費審査委員会が
柔整療養費支給の適正化のため新たな審査体制を構築した。
新審査体制は東京都下の各区市町村の国保保険者から柔整施術所の請求に関する
情報提供を求め、提供された情報をもとに当該施術所の請求を審査するというもの。
現在、国保の各保険者は柔整の支給申請書の内容を入力して支払いデータを作成しているが、
新たに部位数、実日数、往療料回数などの項目を設けて入力しデータを作成する。
このデータにより施術所の請求傾向を明確に把握することができる。
各保険者からデータの情報提供を受けた東京都の国保柔整審査委員会では
審査体制の強化を図る。情報提供する保険者は東京都特別調整交付金の対象となり
同情報提供システムは4月審査分から実施されている。
保険者が提供する情報の目安は、●往療料、●3・4部位請求、●長期施術、
●施術情報提供料などが一定の基準を超えている場合や、代理署名の押印がなく
同一人物による署名と思われる場合となっている。

日本郵船健保　柔道整復療養費不払いの件２

さて、前記事の日本郵船健康保険組合の回答書には
もう少しの続きがあります。
必ずしも柔整を攻撃する内容ではなく、ある意味擁護する部分もあります。

ーーーーーーーーーーーーーー
（中略）
以上、要点を申し述べましたが、当組合は柔道整復師の施術の効果を認めていないわけでは
決してないことを明記しておきます。　高い技術と豊富な治療経験を持っている柔道整復師の
施術には敬意を表しています。
　しかし、現状では健康保険の給付上、色々と問題があるという認識です。
一番の問題は柔道整復師の位置づけが明確でないことであり、厚生労働省の医療保険行政の
あり方が多くの問題を生じさせているという点です。

現行の通達のままに柔道整復師の施術単位が限定されたままであれば、柔道整復師養成施設
などの急増による柔道整復師の増加によって、虚偽・不正な請求が増大する可能性が
大きくなる等、保険者として看過できない問題がいろいろと発生しています。
　結果として、健康保険法第87条を前面に出さなければ、保険者として法令に従った
保険給付を責任もって行うことは困難と考えている次第です。
　本来、厚生労働大臣が責任をもって、免許を交付しているのであれば、通達で規定
している療養費の支給対象から「急性または亜急性の外傷性の」という条件を削除し、
肩こりや腰痛など柔道整復術で治癒回復に効果があるものは公に認めるのが筋であると
考えます。（柔道整復師法を改正して柔道整復師の業務について明記するべきだと
思われますが、時間的な制約や種々の問題・困難も予測されますので、通達内容の改正で
当面の問題を解決するのも一方法と思われます。）

そうすれば、肩こりや腰痛などの場合に虚偽の負傷名をつけて不正な請求をする必要も
なくなり、保険者も被保険者に対し無用な照会をする必要もなくなります。
また、被保険者が整形外科等の医療機関だけを利用するよりも柔道整復師を有効に
活用して安価で効果的な治療効果を得られるのであれば、保険財政上も大いに意義のある
ことです。
　誤診の問題その他解決されなければならない多くの問題はありますが、要は厚生労働省
が「柔道整復術そのものが療養の給付の一部を構成する」と認めた上で、「柔道整復師の
施術については療養費の支給対象とする」旨の通達を出せば保険者として療養費の支給に
ついていささかの疑義を挟むものではありません。
以上、当組合の考え方の一端を申し述べましたが、当組合の意図するところをご推察
いただければと願う次第です。

要するに、詭弁を弄さずに正攻法でやれということですね。
返す刀で厚生労働省にも担当官庁の責任を問うている。
至極まっとうな考え方だと思います。

日本郵船健保　柔道整復療養費不払いの件１

医師とあんまマッサージ指圧師以外に禁じられているマッサージを行い、肩こりを捻挫か打撲で虚偽保険請求を行う【柔道整復師】
厚生労働省、自民党への多額の献金により現在も見逃されています。
しかし今年になり、
日本郵船健康保険組合(保険者機能を推進する会所属)では柔道整復療養費の支給申請については原則として不支給
http://blog.livedoor.jp/seikotsu_taro/archives/51441866.htmlという事が起きました。

これをうけて

厚生労働省保険局で療養費を管轄する療養指導専門官をしていたこともあり
現在、全国柔整鍼灸共同組合理事の上田崇順タカユキ(神戸市須磨区在住)の方針。
①この健保を管轄する関東信越厚生局に行政指導するよう働きかける。
②厚生労働省に関東信越行政局に行政指導するよう働きかける。
③国会議員を通じ「指導させます」という言質を厚生労働省からとる。
と業界新聞で主張。
そして現在進行中の内容↓

鍼灸柔整新聞　第856号より

日本郵船健保　依然として強硬姿勢崩さず
通知発出なければ支給はない

日本郵船健康保険組合が柔道整復療養費を「やむを得ないと認める特別な事情がないため」と
いう理由で不支給にしている問題については以前にも紙面で取り上げ、同健保の法令解釈の
誤りと通知文の不備を指摘した。　同健保に対してはいくつかの業界団体が直接交渉したり
行政に指導を依頼したりしてきたが、いまだに進展がみられない状態だ。

日本郵船健康保険組合の「やむを得ないと認める特別な事情がないため不支給にする」という
主張が通れば、すべての柔整療養費は不支給にされ、3200億円を超える柔整療養費が国の
医療保険財政上“宙に浮く”ことになる可能性がある。これは単に一健保組合の問題ではなく、
柔整業界の存続にかかわる重大な懸案である。

業界団体から同健保への指導依頼を受けた関東信越厚生局の同健保担当者は
「地方厚生局では早急に対応することが難しい重大案件と認識し、現在、厚生
労働省保険局医療課と同局保健課に対して運用指導や法令解釈を確認している
ところであり、その結果を受けて指導を実施するので、結論はしばらく待って
ほしい」としている。

また、同健保の不支給問題を東京簡易裁判所での民事調停にかける計画の業界団体もあり、
地方厚生局からの結論を待つだけではなく、調停の場でも同健保に全件支払いを求める
交渉が行われることになる。

関東信越厚生局では同健保と二度にわたって議論しており、近々結論が出ると語っている。
本来の手順では、まず厚生労働省保険局から関東信越厚生局へ指示が出され、その指示を
受けた厚生局が同健保を指導することになるが、この指導に同健保が従うかどうかは
疑問である。業界団体から出された「不支給処分の撤回と支給決定を求める要請書」に
対する同健保の回答書からは、自身の法令解釈は正当なものだという強硬な姿勢が
読み取れるからだ。

さて、不支給を打ち出した日本郵船健保に対し、業界団体が次のような文書を
出したようです。　長くなるので一部だけ抜粋します。
業界がどんな屁理屈を展開しているか、よくご覧下さい。

柔道整復施術療養費にかかる不当な不支給処分の撤回と速やかな支給決定を求める要請書

健康保険法第８７条においては療養費の支給要件を二つ明記しています。
それは、
１）保険者が療養の給付などを行うことが困難であると認めたとき、または
２）被保険者が、やむを得ない理由により保険医療機関など以外の病院、診療所など
　　から診療などを受けたとき
とあります。

　この条文の解釈は、柔道整復師の施術が病院や診療所において療養の給付として
私どもの手技施術を現物給付として行うことは困難であるということが明らかなことから、
整骨院で柔道整復師の施術を受けた場合は１）の支給要件の具体的事例として認められる
ものです。このことは、私ども業界が勝手独自に言っているわけではなく、例えば、
厚生労働省保険局医療課が監修し、健康保険組合連合会が発行している「療養費支給の
手引き」に解説されている通りであります。

即ち、療養の給付を行うことが困難であると認めるときの、具体的メニューの一つとして
柔道整復師の手当を受けた場合が認められるということです。柔道整復施術を病院で
受診したいと思っても、受けられないのです。　あはき師にかかった場合と同様に
療養の給付などを行うことが困難な場合の事例とされているのは明らかです。
もちろん療養費であることから、支給決定の権限は保険者である貴健保にあることは
当然の事ながら了知しているところですが、「やむを得ないと認められない」ことを
理由とした２）の用件がないことをもって不支給処分とするのは、法令解釈上誤りです。

簡単にすると、要するに
・柔道整復を希望する患者は、保険医療機関である病院や医院では柔道整復を受けられない
・それゆえ、患者はやむを得ず整骨院を受診している
・それなのに、なぜ保険者は療養費を不支給にするのか

鍼灸柔整新聞856号には、日本郵政健保からの回答も載っています。

少し長くなりますが、一部抜粋します。

「１．貴健保の法令解釈の誤りについて」について
　貴信のおもな主張は「柔道整復師の施術が病院や診療所において療養の給付として私どもの
手技施術を現物給付として行うことは困難（困難とは「できない」ということ）であるという
ことが明らかなことから、整骨院で柔道整復師の施術を受けた場合は１）の支給要件の具体的
事例として認められるものです。」　との記載だと思われますが、その点については初めて
伺う解釈であり、一般的に受け入れられている解釈ではないと考えます。

貴信の表現を若干変えれば「病院や診療所においては、療養の給付として、柔道整復師の
手技施術を現物給付として行うことは困難であるから療養費の支給要件の具体例として
認められている」とのご見解のようですが、「療養の給付」そのものに柔道整復師にしか
できない手技施術が含まれているという考え方には少し無理があるかと思われます。

健康保険法第63条3項には、療養の給付を受けようとするものは保険医療機関等から
受けるものと規定されており、第64条には、保険医療機関において健康保険の診療に
従事する医師等は保険医等でなければならない旨規定されています。
原則として保険医療機関・保険医から受けるものとされる「療養の給付」の中に、
「保険医療機関・保険医にはできず柔道整復師にしかできない手技施術」が含まれている
ということは、健康保険法の構成上あり得ないことだと思われます。

あくまで、保険医療機関・保険医がおこなう処置・手術その他の治療の中に、柔道
整復師で代替できるものがあるというのが、健康保険法のしくみだと考えるのが
自然ではないでしょうか。（柔道整復術と医学の優劣を比較しているのではなく、
あくまで健康保険法上での位置づけの話です。）

（中略）従って、柔道整復師の施術については第８７条前段の「保険者は、療養の
給付などを行うことが困難であると認めたとき」ではなく後段の「被保険者が保険
医療機関等以外の病院、診療所、薬局その他の者から診療、薬剤の支給若しくは手当を
受けた場合において、保険者がやむを得ないものと認めるとき」に基づき判断しており、
「法令解釈上誤りである」というご指摘は当方としては容認できないと考えています。

現時点で貴信解釈をあまり強く主張されれば、日本整形外科学会等も異論を唱える可能性は
十分あり、国会答弁などでも従来の経緯を尊重して受領委任払い制度を擁護している
厚生労働省も立場が苦しくなることが予想されます。
今後、長く受領委任払い制度を存続させていくことに微妙な影響を与える可能性も
危惧されるのではないでしょうか。
（引用終わり）

この日本郵船健康保険組合の回答を読む限り、
保険者側の主張は明解で、至極まっとうなものに思えますね。

495 名前：1 ◆yIimcLM/j2 [] 投稿日：2009/05/15(金) 08:13:45 ID:hgdk+7Rk0
参考：健康保険法第87条

　保険者は、療養の給付若しくは入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の
支給（以下この項において「療養の給付等」という。）を行うことが困難であると認めるとき、又は
被保険者が保険医療機関等以外の病院、診療所、薬局その他の者から診療、薬剤の支給若しくは
手当を受けた場合において、保険者がやむを得ないものと認めるときは、療養の給付等に代えて、
療養費を支給することができる。

整形外科医 鍼灸師 あまし師 柔道整復師 業界動向