日本郵船健保 柔道整復療養費不払いの件１

医師とあんまマッサージ指圧師以外に禁じられているマッサージを行い、肩こりを捻挫か打撲で虚偽保険請求を行う【柔道整復師】
厚生労働省、自民党への多額の献金により現在も見逃されています。
しかし今年になり、
日本郵船健康保険組合(保険者機能を推進する会所属)では柔道整復療養費の支給申請については原則として不支給
http://blog.livedoor.jp/seikotsu_taro/archives/51441866.htmlという事が起きました。

これをうけて

厚生労働省保険局で療養費を管轄する療養指導専門官をしていたこともあり
現在、全国柔整鍼灸共同組合理事の上田 崇順タカユキ(神戸市須磨区在住)の方針。
①この健保を管轄する関東信越厚生局に行政指導するよう働きかける。
②厚生労働省に関東信越行政局に行政指導するよう働きかける。
③国会議員を通じ「指導させます」という言質を厚生労働省からとる。
と業界新聞で主張。
そして現在進行中の内容↓

鍼灸柔整新聞　第856号より

日本郵船健保　依然として強硬姿勢崩さず
通知発出なければ支給はない

日本郵船健康保険組合が柔道整復療養費を「やむを得ないと認める特別な事情がないため」と
いう理由で不支給にしている問題については以前にも紙面で取り上げ、同健保の法令解釈の
誤りと通知文の不備を指摘した。　同健保に対してはいくつかの業界団体が直接交渉したり
行政に指導を依頼したりしてきたが、いまだに進展がみられない状態だ。

日本郵船健康保険組合の「やむを得ないと認める特別な事情がないため不支給にする」という
主張が通れば、すべての柔整療養費は不支給にされ、3200億円を超える柔整療養費が国の
医療保険財政上“宙に浮く”ことになる可能性がある。これは単に一健保組合の問題ではなく、
柔整業界の存続にかかわる重大な懸案である。

業界団体から同健保への指導依頼を受けた関東信越厚生局の同健保担当者は
「地方厚生局では早急に対応することが難しい重大案件と認識し、現在、厚生
労働省保険局医療課と同局保健課に対して運用指導や法令解釈を確認している
ところであり、その結果を受けて指導を実施するので、結論はしばらく待って
ほしい」としている。

また、同健保の不支給問題を東京簡易裁判所での民事調停にかける計画の業界団体もあり、
地方厚生局からの結論を待つだけではなく、調停の場でも同健保に全件支払いを求める
交渉が行われることになる。

関東信越厚生局では同健保と二度にわたって議論しており、近々結論が出ると語っている。
本来の手順では、まず厚生労働省保険局から関東信越厚生局へ指示が出され、その指示を
受けた厚生局が同健保を指導することになるが、この指導に同健保が従うかどうかは
疑問である。業界団体から出された「不支給処分の撤回と支給決定を求める要請書」に
対する同健保の回答書からは、自身の法令解釈は正当なものだという強硬な姿勢が
読み取れるからだ。

さて、不支給を打ち出した日本郵船健保に対し、業界団体が次のような文書を
出したようです。　長くなるので一部だけ抜粋します。
業界がどんな屁理屈を展開しているか、よくご覧下さい。

柔道整復施術療養費にかかる不当な不支給処分の撤回と速やかな支給決定を求める要請書

健康保険法第８７条においては療養費の支給要件を二つ明記しています。
それは、
１）保険者が療養の給付などを行うことが困難であると認めたとき、または
２）被保険者が、やむを得ない理由により保険医療機関など以外の病院、診療所など
　　から診療などを受けたとき
とあります。

　この条文の解釈は、柔道整復師の施術が病院や診療所において療養の給付として
私どもの手技施術を現物給付として行うことは困難であるということが明らかなことから、
整骨院で柔道整復師の施術を受けた場合は１）の支給要件の具体的事例として認められる
ものです。このことは、私ども業界が勝手独自に言っているわけではなく、例えば、
厚生労働省保険局医療課が監修し、健康保険組合連合会が発行している「療養費支給の
手引き」に解説されている通りであります。

即ち、療養の給付を行うことが困難であると認めるときの、具体的メニューの一つとして
柔道整復師の手当を受けた場合が認められるということです。柔道整復施術を病院で
受診したいと思っても、受けられないのです。　あはき師にかかった場合と同様に
療養の給付などを行うことが困難な場合の事例とされているのは明らかです。
もちろん療養費であることから、支給決定の権限は保険者である貴健保にあることは
当然の事ながら了知しているところですが、「やむを得ないと認められない」ことを
理由とした２）の用件がないことをもって不支給処分とするのは、法令解釈上誤りです。

 

簡単にすると、要するに
・柔道整復を希望する患者は、保険医療機関である病院や医院では柔道整復を受けられない
・それゆえ、患者はやむを得ず整骨院を受診している
・それなのに、なぜ保険者は療養費を不支給にするのか

鍼灸柔整新聞856号には、日本郵政健保からの回答も載っています。

少し長くなりますが、一部抜粋します。

「１．貴健保の法令解釈の誤りについて」について
　貴信のおもな主張は「柔道整復師の施術が病院や診療所において療養の給付として私どもの
手技施術を現物給付として行うことは困難（困難とは「できない」ということ）であるという
ことが明らかなことから、整骨院で柔道整復師の施術を受けた場合は１）の支給要件の具体的
事例として認められるものです。」　との記載だと思われますが、その点については初めて
伺う解釈であり、一般的に受け入れられている解釈ではないと考えます。

貴信の表現を若干変えれば「病院や診療所においては、療養の給付として、柔道整復師の
手技施術を現物給付として行うことは困難であるから療養費の支給要件の具体例として
認められている」とのご見解のようですが、「療養の給付」そのものに柔道整復師にしか
できない手技施術が含まれているという考え方には少し無理があるかと思われます。

健康保険法第63条3項には、療養の給付を受けようとするものは保険医療機関等から
受けるものと規定されており、第64条には、保険医療機関において健康保険の診療に
従事する医師等は保険医等でなければならない旨規定されています。
原則として保険医療機関・保険医から受けるものとされる「療養の給付」の中に、
「保険医療機関・保険医にはできず柔道整復師にしかできない手技施術」が含まれている
ということは、健康保険法の構成上あり得ないことだと思われます。

あくまで、保険医療機関・保険医がおこなう処置・手術その他の治療の中に、柔道
整復師で代替できるものがあるというのが、健康保険法のしくみだと考えるのが
自然ではないでしょうか。（柔道整復術と医学の優劣を比較しているのではなく、
あくまで健康保険法上での位置づけの話です。）

（中略）従って、柔道整復師の施術については第８７条前段の「保険者は、療養の
給付などを行うことが困難であると認めたとき」ではなく後段の「被保険者が保険
医療機関等以外の病院、診療所、薬局その他の者から診療、薬剤の支給若しくは手当を
受けた場合において、保険者がやむを得ないものと認めるとき」に基づき判断しており、
「法令解釈上誤りである」というご指摘は当方としては容認できないと考えています。

現時点で貴信解釈をあまり強く主張されれば、日本整形外科学会等も異論を唱える可能性は
十分あり、国会答弁などでも従来の経緯を尊重して受領委任払い制度を擁護している
厚生労働省も立場が苦しくなることが予想されます。
今後、長く受領委任払い制度を存続させていくことに微妙な影響を与える可能性も
危惧されるのではないでしょうか。
（引用終わり）

この日本郵船健康保険組合の回答を読む限り、
保険者側の主張は明解で、至極まっとうなものに思えますね。

 

495 名前：1 ◆yIimcLM/j2 [] 投稿日：2009/05/15(金) 08:13:45 ID:hgdk+7Rk0
参考：健康保険法第87条

　保険者は、療養の給付若しくは入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の
支給（以下この項において「療養の給付等」という。）を行うことが困難であると認めるとき、又は
被保険者が保険医療機関等以外の病院、診療所、薬局その他の者から診療、薬剤の支給若しくは
手当を受けた場合において、保険者がやむを得ないものと認めるときは、療養の給付等に代えて、
療養費を支給することができる。